Du har ont.
Det är ingen tvekan om det.
Kanske trycker det över bröstet.
Magen fungerar inte som tidigare.
Du blir yr.
Musklerna värker.
Huvudet känns tungt.
Tröttheten är påtaglig.
Du söker vård.
Prover tas.
Kanske görs röntgen.
Någon undersöker hjärtat.
En annan tittar på magen.
Du väntar på svaret som ska förklara varför kroppen känns så annorlunda.
Men undersökningarna visar inget som fullt ut förklarar besvären.
Först känns det kanske som en lättnad.
Ingen allvarlig sjukdom hittades.
Sedan kommer nästa tanke:
Men varför mår jag fortfarande så här?
Du kanske söker igen.
Nya prover.
En ny bedömning.
Kanske ett nytt specialistbesök.
Och när någon till slut nämner stress, känslor eller psykologisk behandling kan det nästan kännas förolämpande.
Menar du att jag inbillar mig?
Nej.
Det är precis där ett viktigt missförstånd behöver redas ut.
Kroppsliga symtom kan vara fullständigt verkliga även när vanliga medicinska undersökningar inte visar en enkel strukturell förklaring. Inom forskning och vård används bland annat begrepp som funktionella kroppsliga symtom eller funktionella somatiska tillstånd för sådana problembilder, även om terminologin varierar och delvis är omdiskuterad.
Det handlar alltså inte om motsatsen mellan:
verkligt
och
psykiskt.
Människans nervsystem känner ingen sådan enkel gräns.
Ett symtom kan vara verkligt utan att en vävnadsskada förklarar hela bilden
Tänk på hjärtklappning under stark rädsla.
Hjärtat slår faktiskt snabbare.
Det är inte inbillning.
Tänk på illamående före ett mycket viktigt samtal.
Magen reagerar faktiskt.
Eller spänningshuvudvärk efter en pressad vecka.
Smärtan är verklig.
Det faktum att känslomässig eller fysiologisk stress är en del av förklaringen gör inte symtomen mindre kroppsliga.
Samma princip kan bli betydligt mer komplicerad vid långvariga symtom.
Nervsystemet.
hormonsystemet.
immunologiska processer.
sömn.
smärtreglering.
muskulär spänning.
uppmärksamhet.
stress.
känslor.
och tidigare erfarenheter
kan påverka varandra.
Det är därför en biopsykosocial förståelse ofta är mer användbar än frågan:
Är det kroppsligt eller psykiskt?
Den frågan är egentligen felställd
Kroppen och psyket är inte två separata maskiner.
Om du blir rädd förändras kroppen.
Om du har ont förändras ditt psykiska mående.
Om du inte sover påverkas smärttröskeln.
Om du går med ständig oro kan kroppen befinna sig i högre beredskap.
Om kroppen känns hotfull kan oron i sin tur öka.
En cirkel kan alltså uppstå utan att det finns någon enkel punkt där man kan säga:
Här börjar kroppen och där börjar psyket.
”Läkaren hittade inget” betyder inte ”du har ingenting”
Det är en mycket viktig skillnad.
En medicinsk undersökning kan ibland säga:
Vi ser ingen tumör.
ingen inflammation.
ingen fraktur.
ingen tydlig strukturell skada.
Det är värdefull information.
Men den betyder inte automatiskt:
Du har inga symtom.
Patienten kan fortfarande ha betydande:
smärta.
yrsel.
magproblem.
trötthet.
spänningar.
eller funktionsnedsättning.
Läkartidningens svenska genomgång av funktionella somatiska symtom betonar uttryckligen att symtomen är reella och inte ska likställas med simulering eller medvetet framkallade besvär.
Funktionell betyder inte påhittad
Begreppet används ungefär för att beskriva att problemet i hög grad handlar om hur ett system fungerar och regleras snarare än om en enkel synlig strukturell skada.
Men terminologin är inte okontroversiell.
Svenska smärtforskare har exempelvis invänt mot att vissa långvariga smärttillstånd alltför lätt betecknas som funktionella och betonat att modern kunskap om smärtfysiologi är mer komplex än en enkel uppdelning mellan strukturella och funktionella tillstånd.
Det är en viktig reservation.
Begreppet ska hjälpa vården att förstå människan.
Inte bli en låda där allt som ännu inte är fullt medicinskt förklarat placeras.
Därför ska nya kroppsliga symtom först tas medicinskt på allvar
Det vore farligt att tänka:
Jag är stressad, alltså är bröstsmärtan psykisk.
Eller:
Jag har haft ångest tidigare, därför behöver yrseln inte undersökas.
Nytillkomna, kraftiga, snabbt förändrade eller på annat sätt oroande kroppsliga symtom kan behöva medicinsk bedömning.
Psykologisk behandling får aldrig användas som ersättning för relevant medicinsk diagnostik.
Det gäller särskilt när symtomens karaktär förändras.
En människa kan dessutom ha både ett funktionellt symtom och en kroppslig sjukdom.
Det ena gör inte personen immun mot det andra.
Men oändliga undersökningar kan också bli ett problem
När ett stort antal medicinska bedömningar redan genomförts utan att nya fynd framkommer kan ytterligare undersökningar ibland börja få en annan funktion.
De ska inte längre bara besvara en medicinsk fråga.
De ska skapa fullständig trygghet.
”En undersökning till.”
”En specialist till.”
”Om den också är normal kan jag släppa det.”
Sedan kommer det normala svaret.
Lättnad.
Men några dagar senare:
Tänk om de missade något?
Nu behövs nästa undersökning.
Det är då viktigt att skilja mellan medicinskt motiverad utredning och ett trygghetssökande som aldrig riktigt kan bli färdigt.
Kroppen kan bli ett ständigt bevakningsområde
Hur känns magen?
Är yrseln där?
Vad var det där hugget?
Är pulsen normal?
Känns armen annorlunda?
Ju mer betydelsefullt ett symtom blir, desto mer uppmärksamhet får det.
Och människor upptäcker mer av det vi letar efter.
Det betyder inte att uppmärksamheten skapar symtomen från ingenting.
Men den kan förändra hur starkt de registreras och hur mycket plats de får.
Samma process syns tydligt vid smärta
Smärta är inte en direkt mätare av vävnadsskada.
Den är en komplex upplevelse som skapas av nervsystemet utifrån många informationskällor.
Det är därför någon kan ha betydande smärta efter att en vävnadsskada läkt.
Och någon annan kan ha omfattande vävnadspåverkan utan lika stark smärta.
Långvarig smärta är därför ett tydligt exempel på varför människokroppen inte kan förstås som en bil där varje varningslampa alltid motsvarar en enda trasig mekanisk komponent.
Stress kan förstärka kroppsliga besvär
Tänk en period med:
dålig sömn.
konflikt hemma.
hög arbetsbelastning.
ekonomisk oro.
och nästan ingen återhämtning.
Kroppen får betydligt mindre möjlighet att reglera ned.
Musklerna hålls spända.
Sömnen blir ytligare.
magen kan reagera.
smärtkänsligheten kan förändras.
huvudvärk kan bli vanligare.
hjärtat kanske slår snabbare.
Det är inte konstigt.
Stress är en fysiologisk process lika mycket som en psykologisk upplevelse.
Läs också: Stress – symtom, orsaker och vägar till återhämtning
Den här artikeln fördjupar hur långvarig belastning kan påverka både kropp, sömn, koncentration och känsloliv. Stress är inte en universell förklaring till kroppsliga symtom, men kan vara en viktig del av helheten hos vissa personer.
Men ”det är stress” kan vara lika dålig medicin som ”det är inget”
Patienten säger:
Jag har ont.
Vården svarar:
Det är nog stress.
Samtalet avslutas.
Det hjälper sällan.
För vad betyder egentligen stress i just den här människans liv?
Arbetsbelastning?
sömnbrist?
konflikt?
sorg?
rädsla?
en relation där personen aldrig kan slappna av?
ansvar för en sjuk förälder?
många års självkritik och överanpassning?
Stress är inte en fullständig psykologisk formulering.
Det är början på en fråga.
Psykodynamisk terapi kan vara särskilt intressant när kroppsliga symtom samvarierar med känslomässig belastning
Här kommer PDT in på ett naturligt sätt.
Inte genom teorin:
”Din smärta är egentligen en känsla.”
Det vore alldeles för förenklat.
Psykodynamisk korttidsterapi vid funktionella somatiska tillstånd undersöker snarare om det finns återkommande samband mellan:
känslomässigt belastande situationer.
ångestreaktioner.
sättet personen hanterar känslorna på.
och förändringar i kroppsliga symtom.
Svenska forskare beskriver bland annat arbete med emotionell bearbetning, ångestreglering och mindre hjälpsamma psykologiska försvar som centrala delar i känslofokuserad psykodynamisk korttidsterapi för denna patientgrupp.
Ett exempel kan börja med något till synes enkelt
En person får kraftig huvudvärk på arbetet.
Första frågan är förstås medicinsk när det behövs.
Men om huvudvärken är återkommande och relevant medicinsk bedömning redan gjorts kan man börja observera sammanhang.
När blir den värre?
Det visar sig:
ofta efter möten med chefen.
Vad händer på mötet?
Chefen kritiserar personens arbete.
Vad känner personen?
”Ingenting.”
Vad händer i kroppen?
Käkarna spänns.
axlarna dras upp.
magen knyter sig.
huvudet börjar värka.
Efteråt tänker personen:
Jag måste bara prestera bättre.
Det kan finnas en känsla som aldrig riktigt blivit formulerad.
Kanske ilska.
rädsla.
skam.
eller flera samtidigt.
Det betyder fortfarande inte att huvudvärken ”bara är ilska”
Det vore ett orimligt hopp.
Symtomet kan ha flera mekanismer.
Sömn.
muskelspänning.
genetisk sårbarhet.
hormonella faktorer.
livsstil.
medicinska processer.
och psykologisk stress.
PDT försöker inte bevisa att en enda känsla orsakar allt.
Den undersöker om känslomässiga processer är en behandlingsbar del av problemet.
En känsla är också en kroppslig händelse
Ilska är inte bara ordet:
”Jag är arg.”
Den kan innebära:
förändrad puls.
muskelaktivitet.
värme.
spänning.
andningsförändring.
beredskap för handling.
Rädsla har också ett kroppsligt uttryck.
Sorg.
skam.
glädje.
närhet.
Människans känsloliv är förkroppsligat.
Det är därför egentligen mindre mystiskt att känslomässig belastning kan påverka kroppen än språket ibland får det att låta.
Problemet kan uppstå när känslan och reaktionen skiljs åt
Kroppen reagerar.
Men personen upplever:
”Jag känner ingenting.”
Det betyder inte att terapeuten vet vilken känsla personen ”egentligen” har.
Det betyder att något är värt att undersöka.
Vad hände?
Vad märker du i kroppen?
Vilka tankar kommer?
Vad vill du göra?
Vad känns svårt att erkänna?
PDT kan på så sätt hjälpa till att göra automatiska processer mer medvetna.
Att inte känna igen sina känslor är inte samma sak som att sakna känslor
Vissa människor är mycket bra på att fungera.
De löser problem.
tar ansvar.
går till jobbet.
hjälper andra.
När frågan kommer:
”Hur känner du?”
blir svaret:
”Jag vet inte.”
Det kan finnas en begränsad förmåga att identifiera och sätta ord på emotionella tillstånd.
Begreppet alexitymi används ibland för sådana svårigheter.
Forskning om funktionella kroppsliga problem har undersökt just känslomedvetenhet och emotionell reglering som möjliga faktorer, även om sambanden är komplexa och inte gäller alla.
Kroppen kan då bli lättare att upptäcka än känslan
Du vet inte:
Jag blev ledsen.
Men du vet:
Jag fick ont i magen.
Du registrerar inte:
Jag blev väldigt arg.
Men:
Nacken låste sig.
Det betyder inte att varje muskelspänning har en hemlig psykologisk mening.
Men hos vissa personer kan det finnas återkommande samband värda att utforska.
Självkritik kan vara ytterligare ett steg
Chefen kritiserar dig.
Första möjliga känsla:
ilska.
”Det där var faktiskt orättvist.”
Men nästan omedelbart kommer:
”Jag borde ha gjort bättre ifrån mig.”
Nu riktas uppmärksamheten mot dig själv.
Det kan fungera som ett sätt att undvika konflikt med en viktig person.
Om felet ligger hos dig finns åtminstone möjlighet att kontrollera situationen.
Arbeta mer.
prestera bättre.
gör inga misstag.
Men priset kan bli:
hög anspänning.
ständig självövervakning.
och liten möjlighet att bearbeta den ursprungliga känslomässiga situationen.
PDT kan därför arbeta med försvar utan att använda ordet som kritik
Ett psykologiskt försvar är inte ett tecken på svaghet.
Det är ett sätt att hantera något som känns svårt.
Intellektualisering.
överdriven självkritik.
att alltid skämta bort det svåra.
att direkt fokusera på andra människors behov.
att fastna i analyser i stället för känslor.
Sådana strategier kan ha varit mycket användbara tidigare.
Problemet uppstår när de automatiskt används även när de inte längre hjälper.
Perfektionism kan vara ett exempel
Personen känner oro inför att göra någon besviken.
Lösningen blir:
Gör allt perfekt.
Det fungerar ett tag.
Men det innebär också:
ständigt hög anspänning.
svårt att avsluta arbetsdagen.
svårt att vila.
stark reaktion på kritik.
Om kroppen redan är känslig kan den långvariga belastningen få tydliga kroppsliga konsekvenser.
Psykoterapin kan då behöva arbeta både med beteendet och med det känslomässiga hot som gör perfektionen så viktig.
Tillagsinställdhet kan fungera på liknande sätt
”Det är inga problem.”
Du säger ja.
Tar ett extra uppdrag.
Hjälper familjen.
Avbokar din egen tid.
Blir tröttare.
Ingen konflikt uppstår.
Men kroppen kanske börjar signalera allt tydligare.
Det vore alltför romantiskt att säga:
”Kroppen säger nej åt dig.”
Kroppen har ingen sådan språklig avsikt.
Men symtomet kan göra en ohållbar situation svårare att fortsätta ignorera.
Relationella konflikter är därför ofta relevanta att kartlägga
Inte därför att alla kroppsliga symtom kommer från relationer.
Utan därför att relationer är en av människans största källor till både trygghet och stress.
En konflikt med någon viktig kan påverka:
sömn.
aptit.
muskulär anspänning.
ångest.
uppmärksamhet.
och återhämtning.
Om symtomen gång på gång förändras i samband med samma typ av relationssituation finns det klinisk information där.
Du behöver inte förstå allting från barndomen för att PDT ska vara relevant
Det är ett vanligt missförstånd.
Psykodynamisk behandling kan undersöka tidigare erfarenheter när de hjälper till att förstå nutiden.
Men arbetet kan vara mycket konkret:
Vad hände i förrgår?
När började smärtan öka?
Vilken situation befann du dig i?
Vad kände du?
Vad gjorde du med känslan?
Vad hände med kroppen?
Detta kan vara betydligt mer fokuserat än föreställningen om en terapi där patienten bara berättar fritt om sin uppväxt.
Psykodynamisk korttidsterapi har faktiskt ett specifikt forskningsstöd här
En metaanalys från 2020 sammanställde 17 randomiserade kontrollerade studier av korttids-PDT vid funktionella somatiska tillstånd.
PDT gav bättre minskning av somatiska symtom än väntelista, minimal behandling eller sedvanlig behandling vid flera uppföljningstidpunkter. Forskarna beskrev effektstorlekarna som varierande från små till stora och konstaterade samtidigt viktiga begränsningar, bland annat små studier och risk för publikationsbias.
Det är därför korrekt att säga:
PDT har forskningsstöd vid funktionella somatiska tillstånd.
Det är mindre korrekt att säga:
PDT är bevisat bäst för alla med kroppsliga symtom.
En uppföljande metaanalys inkluderade över 2 000 behandlade patienter
Översikten från 2021 identifierade 37 studier med sammanlagt 2 094 patienter som fått korttids-PDT.
Kroppsliga symtom förbättrades i genomsnitt tydligt under behandlingen, och förbättringarna fanns kvar vid längre uppföljning. Även depression, ångest, funktionsnedsättning och interpersonella problem förbättrades.
Forskarna noterade större effekter i vissa grupper och behandlingsformat, bland annat i mer känslofokuserad PDT och i vissa smärt- och gastrointestinala populationer. Men resultaten varierade mellan tillstånd och studier.
Det är en viktig nyans.
”Funktionella kroppsliga symtom” omfattar inte en enda homogen patientgrupp.
SBU uppmärksammade PDT-evidensen 2024
SBU publicerade 2024 en kommentar till en internationell paraplyöversikt om psykodynamisk psykoterapi.
Den bakomliggande översikten bedömde att det fanns starkt stöd för PDT jämfört med kontrollvillkor vid bland annat depression, ångest, personlighetssyndrom och funktionella somatiska tillstånd, samt måttligt stöd för jämförbar effekt med andra aktiva behandlingar inom dessa områden.
SBU bedömde samtidigt att metodologiska brister i översikten innebär större osäkerhet i slutsatserna än vad författarna själva framhöll.
Sammantaget ger underlaget stöd för att PDT kan vara ett evidensbaserat behandlingsalternativ inom området, men evidensen ska beskrivas med den osäkerhet som finns och får inte omvandlas till påståendet att metoden passar varje individ.
Just vid kroppsliga symtom är behandlingsrelationen extra viktig
Patienten kan redan ha erfarenheten:
Ingen tror mig.
Jag har skickats runt.
Alla säger olika saker.
Nu kommer en psykoterapeut.
Om terapeuten börjar med:
”Det här beror på dina känslor.”
finns stor risk att patienten upplever ännu en avvisning.
En bättre utgångspunkt är:
Jag tror att dina symtom är verkliga.
Relevant medicinsk utredning behövs.
Och samtidigt kan vi undersöka om nervsystem, stress, känslor och relationella situationer påverkar symtomen.
Det är en betydligt mer respektfull behandlingsmodell.
Psykoterapi ska alltså inte användas för att övertyga patienten om att besvären är psykiska
Det är inte målet.
Målet kan snarare vara:
att minska symtom.
öka funktion.
minska rädsla för kroppen.
förstå belastningsmönster.
förbättra känsloreglering.
och hjälpa personen leva mer av sitt liv även när kroppen inte är helt förutsägbar.
Det kan ibland börja med en enkel tidslinje
När började besvären?
Vad hände i livet då?
Inte som ett förhör efter ett psykologiskt trauma.
Bara som kartläggning.
Symtomen började exempelvis:
efter en infektion.
under en arbetskonflikt.
efter en separation.
under långvarig sömnbrist.
efter en operation.
under en period med flera belastningar samtidigt.
Den informationen kan peka åt olika håll.
Ibland är en tydlig kroppslig utlösande faktor central.
Ibland en psykosocial belastning.
Ibland båda.
En fysisk utlösare och psykologiska vidmakthållande faktorer kan finnas samtidigt
Det här är ofta svårt att förstå.
”Men det började ju efter infektionen.”
Det kan vara sant.
Det betyder inte att varje mekanism som håller symtomen vid liv flera år senare måste vara exakt densamma som den ursprungliga mekanismen.
En kroppslig händelse kan starta ett problem.
Sedan kan exempelvis:
minskad aktivitet.
sömnproblem.
rädsla.
stress.
ökad kroppsbevakning.
och andra processer
börja påverka förloppet.
Det är samma princip som vid många andra långvariga tillstånd.
Orsak och vidmakthållande behöver inte vara identiska.
Läs också: Varför får jag ångest utan anledning? – när kroppen reagerar innan du förstår varför
Artikeln fördjupar hur kroppens alarmsystem ibland kan aktiveras innan den medvetna tanken hunnit förstå vad som händer. Ångest är inte en förklaring till alla kroppsliga symtom, men kroppslig och emotionell aktivering kan ibland vara nära sammanlänkade.
Rädsla för symtomet kan bli ett eget problem
Du blir yr.
Tanken:
Något är allvarligt fel.
Du börjar kontrollera balansen.
Undviker att gå ensam.
Sätter dig nära utgången.
Nu har kroppen fått ytterligare ett hot att bevaka:
yrseln själv.
Samma sak kan hända vid:
hjärtklappning.
smärta.
magbesvär.
huvudvärk.
Personen börjar inte bara ha symtom.
Hon börjar organisera livet runt möjligheten att symtomen ska komma.
Då kan livet gradvis bli mindre
Inte åka buss.
inte resa.
inte träna.
inte äta på restaurang.
inte gå långt hemifrån.
inte boka aktiviteter.
För säkerhets skull.
Det är förståeligt.
Men om undvikandet växer kan fysisk funktion och livskvalitet minska ytterligare.
Psykoterapi kan därför ibland behöva kombinera förståelse av känslomässiga processer med gradvis återgång till sådant som blivit undviket.
PDT behöver inte innebära att beteendet lämnas åt sidan.
Behandlingen behöver följa funktionen, inte bara symtomet
Fråga:
Hur mycket ont har du från noll till tio?
Det är relevant.
Men också:
Vad kan du göra?
Arbetar du?
Träffar du människor?
Sover du?
Rör du på dig?
Kan du koncentrera dig?
Har du slutat med sådant du tycker om?
En symtomminskning från åtta till sex kan vara betydelsefull.
Men en person som går från att vara helt isolerad till att återgå delvis i arbete har också gjort en stor förändring.
Målet är inte alltid att kroppen ska vara helt symtomfri innan livet börjar igen
Det kan bli en svår fälla.
”När jag inte längre har ont ska jag börja träna.”
”När magen är helt stabil ska jag resa.”
”När yrseln är borta ska jag träffa människor.”
Om symtomen blir långvariga kan hela livet hamna på vänt.
Behandling kan i vissa fall behöva arbeta parallellt:
minska symtomen där det går.
och
öka livet trots att vissa symtom fortfarande finns.
Det betyder inte att personen ska pressa sig igenom allt
Överbelastning kan också vara problematisk.
Särskilt om personen har ett gammalt mönster av:
prestera.
ignorera kroppens signaler.
fortsätta.
bita ihop.
Då vore rådet:
”Gör bara mer”
potentiellt helt fel.
Den terapeutiska frågan måste vara individuell.
Vad är undvikande?
Vad är sund återhämtning?
Vad är överbelastning?
Vad är en rimlig stegvis ökning?
PDT kan vara särskilt värdefull när ”bita ihop” är en central livsstrategi
En person säger:
”Jag är inte stressad.”
Men beskriver:
60 timmars arbetsvecka.
sjuk förälder.
relationsproblem.
tre års sömnsvårigheter.
Och när frågan kommer:
Hur påverkar allt detta dig?
svarar personen:
”Det är bara att lösa.”
Det kan vara en imponerande förmåga.
Men också en strategi som lämnar väldigt lite plats för att registrera den egna belastningen.
Det är inte terapeutens uppgift att säga att personen ”borde känna mer”
Det kan bli lika påträngande som all annan tolkning.
I stället kan man undersöka:
Vad händer om du stannar upp?
Vilka känslor märker du?
Vilka blir svåra?
Vad gör du när de kommer?
Hur förändras kroppen?
Patienten ska upptäcka sina samband.
Inte få dem dikterade.
Ilska är ett område som ofta lyfts i känslofokuserad PDT
Det är också ett område där stor försiktighet behövs.
Det betyder inte:
all smärta beror på undertryckt ilska.
Däremot finns forskning om hur emotionell suppression och olika sätt att hantera ilska kan vara kopplade till vissa smärtupplevelser och fysiologisk aktivering.
I terapin kan en person kanske upptäcka att hon:
nästan aldrig tillåter sig att bli arg.
omedelbart känner skuld när irritationen kommer.
och i stället vänder allt mot sig själv.
Det kan vara psykologiskt betydelsefullt även om det inte ensam förklarar det kroppsliga tillståndet.
Sorg kan ligga bakom samma försvar
Ibland kommer ilskan först.
Sedan finns något annat.
Sorg över:
hur någon behandlat en.
vad man förlorat.
att kroppen inte längre fungerar som tidigare.
ett arbetsliv som förändrats.
ett förhållande som gått sönder.
Kroniska kroppsliga besvär innebär dessutom ofta egna förluster.
Att kunna bearbeta dem är inte samma sak som att säga att sorgen skapade symtomen.
Att leva med oförklarade symtom är i sig psykiskt belastande
Osäkerheten.
Vårdkontakterna.
Känslan att inte bli trodd.
Begränsningarna.
Rädslan.
Kanske ekonomiska problem efter sjukskrivning.
Allt detta kan skapa depression och ångest även om de inte fanns från början.
Därför är det fel att alltid fråga:
Vilket psykiskt problem orsakade kroppen?
Ibland är riktningen också:
Vad har den långvariga kroppsliga problematiken gjort med människans psykiska liv?
Det är ofta en dubbelriktad process
Smärta försämrar sömn.
Sämre sömn ökar känslighet och trötthet.
Tröttheten minskar aktivitet.
Mindre aktivitet kan påverka humöret.
Nedstämdhet gör det svårare att mobilisera sig.
Mer tid hemma ger mer tid att observera kroppen.
Ökad oro ökar anspänningen.
Nu har flera processer vävts ihop.
Att leta efter den enda ursprungliga orsaken kanske inte längre är den mest användbara frågan.
En psykoterapeutisk formulering kan därför handla om cirklar snarare än orsaker
Vad förstärker vad?
Det är ofta mer kliniskt användbart.
Till exempel:
konflikt → stark kroppslig spänning → huvudvärk → oro → mer kroppsbevakning → mer spänning.
Eller:
smärta → mindre aktivitet → ensamhet → depression → sämre sömn → ökad smärtkänslighet.
Det finns flera möjliga ingripandepunkter.
Behandlingen behöver inte bevisa vilken som kom först.
KBT kan också vara en relevant behandling
Det är viktigt att undvika motsatt obalans.
KBT har studerats omfattande vid flera funktionella somatiska och långvariga kroppsliga tillstånd och kan vara hjälpsamt för många.
Svenska Läkartidningen konstaterar också att KBT är en etablerad behandlingsinsats inom området men lyfter PDT som ett viktigt kompletterande alternativ för patienter som inte får tillräcklig hjälp av befintliga metoder.
Det här är den rimliga slutsatsen.
Inte KBT eller PDT som ideologisk fråga.
Utan fler evidensbaserade behandlingsalternativ.
PDT kan passa särskilt väl när den emotionella och relationella dimensionen är tydlig
Till exempel om personen märker:
Symtomen eskalerar regelbundet vid relationskonflikt.
Jag har extremt svårt att känna eller uttrycka ilska.
Jag vänder nästan alltid känslor mot mig själv.
Jag förstår inte min belastning förrän kroppen kollapsar.
Jag är mycket självkritisk och överanpassar mig.
Jag har svåra tidigare erfarenheter som fortfarande aktiveras i nära relationer.
Då finns en logisk koppling mellan problembilden och vad psykodynamisk terapi arbetar med.
DIT är däremot inte en specifik behandling för funktionella kroppsliga symtom
DIT är framför allt utvecklat för depression och dess relationella mönster.
Vid funktionella kroppsliga symtom är det i stället framför allt korttids-PDT, inklusive känslofokuserade psykodynamiska metoder, som har den mer direkta forskningen.
DIT bör därför inte beskrivas som en specifik behandling för funktionella kroppsliga symtom. Om personen samtidigt har en behandlingskrävande depression kan DIT däremot vara relevant utifrån depressionsproblematiken.
Behandlingsrekommendationer behöver följa problemområdet
Ångestsyndrom kan ha en evidensbild.
Depression en annan.
OCD en annan.
PTSD en annan.
funktionella somatiska besvär en annan.
Samma behandlingsrekommendation bör därför inte användas oavsett problemområde.
När PDT har starkt stöd ska det framgå.
När KBT har starkast stöd ska det också framgå.
När flera behandlingar är relevanta ska läsaren få veta det.
Medicinsk kontinuitet kan vara lika viktig som psykoterapin
En person med långvariga kroppsliga besvär kan annars få:
ny läkare.
ny undersökning.
ny teori.
ny specialist.
varje gång.
Det kan öka osäkerheten.
En samordnad medicinsk plan kan hjälpa till att avgöra:
Vad är redan undersökt?
Vad behöver följas upp?
Vilka nya symtom kräver ny bedömning?
Vad behöver inte testas om utan medicinsk anledning?
Det kan skapa större trygghet utan att vården behöver lova total säkerhet.
Psykologisk behandling behöver sedan integreras i samma modell
Inte:
Läkaren har gett upp, därför skickas du till psykolog.
Utan:
Vi har gjort relevant medicinsk bedömning.
Dina symtom är verkliga.
Och vi vet att nervsystem, stress, känslor och beteenden kan påverka hur sådana symtom utvecklas och upprätthålls.
Därför är psykoterapi en aktiv behandling av en del av problemets mekanismer.
Det är en helt annan berättelse.
Patienten behöver heller inte välja mellan sin kropp och sin historia
Du kan säga:
”Jag tror att min kropp är påverkad.”
och samtidigt:
”Jag märker att symtom förändras när jag är väldigt pressad.”
De två påståendena konkurrerar inte.
Du kan också ha en kroppslig diagnos och få psykoterapi.
Psykoterapi är inte reserverat för symtom som saknar medicinsk förklaring.
Människor med cancer, diabetes, neurologisk sjukdom och kronisk smärta kan förstås också behöva psykoterapeutiskt stöd.
När bör du söka psykoterapeutisk hjälp?
Det kan vara relevant när medicinsk bedömning genomförts och du samtidigt märker att kroppsliga symtom:
tydligt påverkas av stress eller känslomässig belastning.
leder till mycket oro och kroppsbevakning.
gör att ditt liv successivt begränsas.
återkommer i samband med samma typer av konflikter eller situationer.
eller förekommer tillsammans med depression, ångest, självkritik eller svårigheter att hantera känslor.
PDT kan vara särskilt intressant när du vill undersöka samspelet mellan symtom, känslor, relationer och återkommande sätt att hantera belastning.
När behöver du i stället börja med medicinsk bedömning?
Om symtom är:
nya.
kraftigt förändrade.
snabbt försämrade.
eller på annat sätt medicinskt oroande,
ska du inte utgå från en psykologisk förklaring.
Detsamma gäller om vården ännu inte gjort en rimlig utredning av ihållande kroppsliga besvär.
En psykoterapeut kan hjälpa till med psykiska och relationella processer.
Terapeuten ska inte diagnostisera bort medicinska frågeställningar som kräver läkare.
Det går att arbeta psykologiskt utan att veta exakt hur stor del av symtomet som är psykologisk
Det är kanske en av de mest befriande tankarna.
Du behöver inte först lösa frågan:
Är 30 procent av min smärta stress och 70 procent kropp?
Så fungerar inte människan.
Om bättre sömn hjälper:
bra.
Om mindre rädsla hjälper:
bra.
Om medicinsk behandling hjälper:
bra.
Om bearbetning av en långvarig konflikt minskar kroppslig anspänning:
också bra.
Behandlingen behöver inte vinna en filosofisk debatt.
Den behöver förbättra hälsa och funktion.
Resultatet kan dessutom se olika ut
För en person:
mindre smärta.
För en annan:
samma återkommande symtom men betydligt mindre rädsla.
För en tredje:
bättre arbetsförmåga.
För en fjärde:
förmåga att förstå när symtomen ökar och agera tidigare.
För en femte:
mindre behov av upprepade vårdbesök.
Förändring behöver inte mätas i en enda dimension.
Känslor behöver inte bli ytterligare ett prestationsprojekt
När en patient får höra att känslor kan påverka kroppen kan nästa tanke bli:
Nu måste jag känna rätt för att bli frisk.
Det vore olyckligt.
Du kan inte prestera fram perfekt emotionell hälsa.
PDT handlar snarare om större tillgång till det som redan händer.
Vad känner jag?
Vad blir svårt?
Hur reagerar jag?
Vad gör jag för att slippa känslan?
Vad händer sedan?
Nyfikenhet är mer användbart än prestationskrav.
Kroppens symtom ska heller inte tolkas symboliskt på måfå
”Du har ont i ryggen för att du bär för mycket ansvar.”
Det kan låta poetiskt.
Det är inte en medicinsk eller vetenskaplig slutsats.
Modern PDT behöver kunna skilja klinisk hypotes från fri symboltolkning.
Det intressanta är observerbara samband.
När kommer symtomen?
Vad händer?
Hur reagerar kroppen?
Vad förändras när personen hanterar situationen annorlunda?
Det går att undersöka.
En behandling som fungerar behöver så småningom märkas utanför terapin
Du kanske börjar:
upptäcka överbelastning tidigare.
säga nej innan kroppen är helt slut.
våga uttrycka irritation i stället för att omedelbart kritisera dig själv.
bli mindre rädd när symtom kommer.
återgå till aktiviteter du slutat med.
eller söka medicinsk hjälp mer träffsäkert i stället för att växla mellan total ignorering och ständig kontroll.
Det är funktionell förändring.
Och ibland minskar också symtomen
Det är just det som gör forskningen om PDT vid funktionella somatiska tillstånd intressant.
Metaanalyserna har inte enbart visat förbättring av psykiskt välbefinnande.
De har även funnit minskningar i de kroppsliga symtomen själva.
Det innebär inte att vi fullt ut vet mekanismen.
Men det ger stöd för att psykodynamisk behandling kan vara kliniskt relevant för själva problembilden.
Ingen enda terapiform passar alla
Den internationella paraplyöversikten som SBU kommenterade 2024 sammanfattade PDT som en evidensbaserad psykoterapi vid flera vanliga psykiska och somatiska problemområden och betonade samtidigt den bredare principen att ingen psykoterapeutisk metod fungerar för alla patienter.
Det är en viktig princip även här.
Vissa behöver:
medicinsk rehabilitering.
KBT.
PDT.
fysioterapi.
läkemedelsbehandling.
smärtrehabilitering.
stressrelaterade insatser.
eller flera av dessa samtidigt.
Ett verkligt symtom kräver inte en enda sorts behandling
Det är en central slutsats.
Om kroppen gör ont betyder det inte:
endast medicin.
Om stress påverkar kroppen betyder det inte:
endast psykoterapi.
Om prover är normala betyder det inte:
ingenting är fel.
Och om psykoterapi hjälper betyder det inte:
symtomet var inbillat.
Människans nervsystem är betydligt mer komplext än så.
Ibland börjar förbättringen när kampen om förklaringen minskar
Patienten behöver inte längre övertyga alla:
”Det är kroppen.”
Terapeuten behöver inte svara:
”Nej, det är psyket.”
Båda kan i stället fråga:
Vad vet vi?
Vad har redan undersökts?
Vad påverkar symtomen?
Vad gör dem bättre?
Vad gör dem värre?
Hur fungerar du känslomässigt under belastning?
Hur ser dina relationer ut?
Hur sover du?
Vad har du slutat göra?
Vad behöver kroppen?
Vad behöver du?
Då blir problemet mindre av en kamp om vilken sida av människan som är ”den riktiga”.
Och mer av det som god behandling borde handla om:
att förstå hela personen.
Kroppen.
nervsystemet.
känslorna.
relationerna.
historien.
och den vardag där allt detta faktiskt möts.
Källa och vidare läsning
SBU publicerade 2024 en kommentar till en internationell paraplyöversikt av evidensen för psykodynamisk psykoterapi. Den bakomliggande översikten fann starkt stöd för PDT jämfört med kontrollvillkor vid bland annat funktionella somatiska tillstånd och måttligt stöd för jämförbar effekt med andra aktiva behandlingar. SBU bedömde samtidigt att metodologiska brister innebär större osäkerhet i slutsatserna än vad översiktsförfattarna själva framhöll.
Läkartidningen – Funktionella somatiska symtom och nya behandlingsperspektiv
Den svenska översikten beskriver funktionella kroppsliga symtom, betonar att symtomen är verkliga och sammanfattar forskning om känslofokuserad psykodynamisk korttidsterapi. Behandlingen fokuserar bland annat på emotionell bearbetning, ångestreglering och mindre hjälpsamma försvarsmönster.
Läkartidningen – Undvik begreppet »funktionell« i smärtvården
En debattartikel av svenska smärtforskare problematiserar användningen av begreppet »funktionell« vid långvariga smärttillstånd och betonar att modern smärtfysiologi inte kan reduceras till en enkel motsättning mellan strukturell skada och psykologiska faktorer.
Metaanalysen från 2020 omfattade 17 randomiserade kontrollerade studier. Korttids-PDT gav större minskning av somatiska symtom än minimal behandling, sedvanlig behandling eller väntelista över flera uppföljningstider. Författarna noterade samtidigt begränsningar som små studier och möjlig publikationsbias.
Översikten från 2021 inkluderade 37 studier och totalt 2 094 patienter som fått psykodynamisk korttidsterapi. Förbättringar sågs inom bland annat kroppsliga symtom, depression, ångest, funktionsnedsättning och interpersonella problem, och flera effekter kvarstod vid längre uppföljning.
Den internationella paraplyöversikten från 2023 granskade evidensen för PDT inom flera diagnosområden. Författarna bedömde PDT som en empiriskt stödd psykoterapeutisk behandling vid bland annat depression, ångest, personlighetssyndrom och somatiska symtomtillstånd och betonade att ingen enskild terapiform passar alla patienter.
Artikeln är avsedd som generell information och psykoedukation. Funktionella kroppsliga symtom är ett komplext område där terminologin varierar och delvis är omdiskuterad. Kroppsliga symtom ska inte automatiskt tillskrivas stress, känslor eller psykologiska faktorer. Nytillkomna, tydligt förändrade eller medicinskt oroande besvär behöver relevant medicinsk bedömning.
Psykodynamisk psykoterapi kan vara ett evidensbaserat behandlingsalternativ för vissa personer med funktionella somatiska tillstånd, men behandlingsval behöver anpassas efter symtom, medicinsk utredning, diagnos och individuella förutsättningar. Artikeln ersätter inte individuell medicinsk, neurologisk, psykologisk, psykiatrisk eller psykoterapeutisk bedömning eller behandling.