Nedstämdheten började efter separationen.
Det är åtminstone så det först ser ut.
Du sover sämre.
Energin minskar.
Arbetet kräver mer kraft.
Det är svårt att känna glädje.
Du tänker mycket på vad som hände.
Men efter ett tag märker du något annat.
Det här är inte första gången.
En tidigare relation slutade på ett liknande sätt.
Du blev rädd för att förlora personen.
Försökte komma närmare.
Blev mer känslig för avstånd.
Tolkade tystnad som avvisande.
Till slut började relationen kretsa allt mer kring frågan:
Är vi fortfarande okej?
När relationen sedan tog slut kom samma slutsats som tidigare:
Det är något fel på mig.
Jag går inte att älska.
Ingen kommer stanna.
Depression kan förstås på många olika sätt.
Biologisk sårbarhet, sömn, stress, kroppslig sjukdom, livshändelser, ensamhet, arbete, ekonomi och andra psykiska tillstånd kan alla vara betydelsefulla.
Men för vissa människor är det särskilt tydligt att depressionen utvecklas eller fördjupas i samband med återkommande problem i nära relationer.
Det kan handla om:
förlust.
separation.
konflikter.
svårighet att uttrycka behov.
rädsla för närhet.
rädsla för avvisande.
eller känslan av att samma relationsproblem verkar återvända med olika människor.
Då kan behandlingen behöva fråga något mer än:
Hur får vi bort depressionssymtomen?
Den kan också behöva fråga:
Vad händer mellan dig och andra när du börjar må dåligt?
Och:
Finns det ett relationellt mönster som upprepar sig?
Depression finns aldrig bara i en symtomlista
Nedstämdhet.
minskad glädje.
sömnproblem.
låg energi.
koncentrationssvårigheter.
hopplöshet.
självkritik.
Det är centrala delar av depression.
Men två personer med ungefär samma symtom kan ha mycket olika livssituationer.
Den ena blev deprimerad efter en lång period av arbetsbelastning och sömnbrist.
Den andra efter en förlust.
En tredje har känt sig allt mer isolerad under flera år.
En fjärde befinner sig i en relation där hon aldrig vågar uttrycka vad hon behöver.
En femte har haft flera depressioner som nästan alltid följer samma typ av konflikt eller separation.
Det är därför en god psykoterapeutisk bedömning behöver förstå både symtomen och sammanhanget.
1177 beskriver depression som ett tillstånd där sårbarhet och yttre faktorer kan samspela och nämner bland annat stress, allvarlig sjukdom, dödsfall, ekonomiska problem och arbetslöshet som möjliga belastningar.
Relationer kan vara en källa till både skydd och belastning
Människor reglerar mycket av sitt psykiska liv tillsammans med andra.
Ett svårt telefonsamtal blir lättare efter att du pratat med någon du litar på.
En förlust blir mer uthärdlig när sorgen får delas.
När du tvivlar på dig själv kan någon annans perspektiv hjälpa dig att se situationen mindre svartvitt.
Relationer kan därför skydda mot psykisk ohälsa.
Men de kan också vara platsen där några av våra starkaste sårbarheter aktiveras.
En partner som drar sig undan.
En förälder som kritiserar.
En vän som inte svarar.
En chef som verkar missnöjd.
För en person blir det en begränsad händelse.
För någon annan aktiveras en mycket större inre erfarenhet:
Nu har jag gjort fel.
Nu kommer personen lämna mig.
Jag måste göra något.
Det som händer nu kan få betydelse genom sådant som hänt tidigare
Det här är en central tanke inom psykodynamisk psykoterapi, PDT.
Vi möter inte varje ny relation som ett tomt blad.
Tidigare erfarenheter påverkar våra förväntningar.
Om du många gånger har upplevt att närhet följts av kritik kanske du blir extra vaksam när någon kommer nära.
Om du lärt dig att egna behov skapar konflikt kanske du försöker vara enkel att leva med.
Om du tidigt behövt ta ansvar för andras känslor kanske du snabbt märker när någon annan mår dåligt men mycket senare vad du själv känner.
Det betyder inte att barndomen mekaniskt bestämmer vuxenlivet.
Det betyder att relationella erfarenheter kan skapa förväntningar och strategier som senare används igen.
En strategi kan först ha varit mycket klok
Tänk ett barn som märker:
När jag är arg blir situationen värre.
Barnet lär sig:
Visa inte ilska.
Det kanske fungerar.
Konflikterna minskar.
Barnet blir duktigt på att anpassa sig.
Trettio år senare används samma strategi i en parrelation.
Partnern frågar:
”Är det verkligen okej att jag jobbar hela helgen igen?”
Du känner irritation.
Men svarar:
”Absolut.”
Sedan kommer:
trötthet.
avstånd.
nedstämdhet.
kanske en känsla av att ingen bryr sig om vad du behöver.
Men partnern har aldrig fått veta vad du behöver.
Den gamla strategin löser alltså ett gammalt problem i en ny situation.
Och skapar samtidigt ett nytt.
PDT försöker förstå just sådana återkommande mönster
Psykodynamisk terapi är inte en enda standardiserad teknik utan en familj av psykoterapeutiska metoder.
Gemensamt är ofta ett intresse för hur:
känslor.
relationer.
tidigare erfarenheter.
inre konflikter.
försvar.
och återkommande mönster
påverkar hur personen fungerar i nutiden.
I depression kan frågan exempelvis vara:
Vad händer med din ilska?
Kan du känna att du behöver andra?
Vad händer när du riskerar att bli beroende av någon?
Hur reagerar du när en viktig person blir besviken?
Vad gör du när du själv blir besviken?
Depression kan ibland innehålla mycket ilska som aldrig riktigt får kännas som ilska
En person säger:
”Jag är bara ledsen.”
Men situationen innehåller kanske också något annat.
Partnern har gång på gång brutit ett löfte.
Du blev sårad.
Och arg.
Men ilskan känns farlig.
Om jag blir arg kanske personen lämnar mig.
Så du säger inget.
Efteråt går känslan någon annanstans.
Du börjar tänka:
Jag borde inte vara så krävande.
Jag är säkert problemet.
Det som skulle kunna formuleras:
Jag blev arg för att du behandlade mig illa.
har blivit:
Det är något fel på mig.
Det är inte svårt att se hur ett sådant mönster skulle kunna bidra till depressiv självkritik.
Psykodynamiskt arbete betyder inte att varje depression egentligen är ”undertryckt ilska”
Det vore en grov förenkling.
Depression är heterogen.
Människor blir deprimerade av olika kombinationer av faktorer.
En psykoterapeutisk teori ska hjälpa oss förstå personen.
Inte pressa in personen i teorin.
För någon är ilska central.
För en annan sorg.
För en tredje stark rädsla för beroende.
För en fjärde skam.
För en femte är relationella processer betydligt mindre centrala än andra faktorer.
Förlust är ett annat viktigt tema
Någon dör.
En relation tar slut.
Ett arbete försvinner.
Barnen flyttar.
En kroppslig sjukdom förändrar möjligheterna i livet.
Förlust handlar inte bara om personer.
Vi kan också förlora:
identitet.
framtidsplaner.
status.
funktion.
en bild av hur livet skulle bli.
Sorg är en normal mänsklig reaktion.
Depression är något annat.
Men en stor förlust kan ibland sammanfalla med eller bidra till att en depression utvecklas.
Då behöver behandlingen kunna hjälpa personen att skilja mellan:
vad som behöver sörjas
och
vad som blivit ett depressivt mönster.
Ibland handlar depressionen om en relation som finns kvar
Det behöver inte ha skett någon separation.
En person kan leva i en relation där hon känner sig mycket ensam.
Partnern finns där.
Men känslomässig kontakt saknas.
Hon försöker prata.
Partnern byter ämne.
Efter några år säger hon:
”Jag vet inte längre vad jag känner.”
Det är möjligt att behandla depressionen enbart som ett individuellt symtomproblem.
Men det vore samtidigt märkligt att inte undersöka relationens betydelse.
Det är inte samma sak som att terapeuten ska avgöra om du ska stanna eller lämna
En psykodynamisk psykoterapi bör inte fungera som:
”Den där relationen är dålig. Gör slut.”
Terapeutens uppgift är snarare att hjälpa personen förstå:
Vad känner du?
Vad behöver du?
Vad är du rädd ska hända om du uttrycker det?
Vad händer mellan er när du försöker?
Vad är ditt återkommande bidrag till mönstret?
Vad kommer faktiskt från den andra personen?
Den sista frågan är viktig.
Allt är inte ett inre mönster.
Ibland beter sig andra faktiskt illa.
Psykodynamisk förståelse ska inte användas för att psykologisera bort verkligheten
Om en partner:
hotar.
kontrollerar.
förnedrar.
eller använder våld
är detta inte bara ett ”relationsmönster” som personen behöver förstå bättre.
Det är en aktuell verklighet som kan kräva säkerhetsåtgärder och professionellt stöd.
På samma sätt ska en verkligt destruktiv arbetsmiljö inte reduceras till:
”Vad väcker chefen från din barndom?”
Både den yttre och den inre verkligheten behöver kunna finnas samtidigt.
Läs också: Relationer och anknytning – förstå dina mönster och skapa tryggare relationer
Artikeln fördjupar hur erfarenheter av närhet, trygghet och avstånd kan påverka relationer i vuxenlivet. Anknytningsmönster är inte diagnoser, men de kan ge ett språk för att förstå vissa återkommande relationella reaktioner.
Det återkommande är ofta särskilt intressant
Ett förhållande fungerar dåligt.
Det kan bero på tusen saker.
Men när fyra relationer har utvecklats efter nästan samma manus finns mer att undersöka.
Kanske börjar relationen med:
mycket närhet.
Sedan uppstår ett behov av mer självständighet.
Du upplever det som avvisande.
Blir orolig.
Söker mer kontakt.
Den andra känner press.
Drar sig undan ännu mer.
Nu förstärks din övergivenhetsrädsla.
Relationen blir allt mer polariserad.
När den tar slut tänker du:
Jag blir alltid lämnad.
Men det finns ett helt samspel mellan början och slutet som kan behöva förstås.
Eller motsatt mönster
Någon kommer nära.
Till en början känns det fint.
Sedan börjar du känna dig instängd.
Du fokuserar allt mer på personens brister.
Behöver mer avstånd.
Partnern blir osäker och kommer närmare.
Nu känns relationen ännu mer krävande.
Du lämnar.
Efter några månader saknar du personen.
När du är ensam är längtan stark.
När någon kommer nära blir behovet av avstånd starkt.
Det betyder inte automatiskt att du har en viss anknytningsstil eller diagnos.
Men mönstret är värt att förstå.
Depression kan komma efter varje relationsbrott utan att relationsbrottet är hela förklaringen
Förlusten är verklig.
Men kanske aktiverar den också en äldre slutsats:
Jag går inte att älska.
Då blir sorgen större än:
Jag har förlorat den här personen.
Den blir:
Jag har fått bevis för vem jag är.
Det kan bidra till:
självkritik.
hopplöshet.
isolering.
och en mycket djupare depressiv reaktion.
Det är här en psykoterapi kan gå från händelse till mening
Vad betyder separationen?
Inte filosofiskt.
Utan för just dig.
En person tänker:
Jag saknar henne.
En annan:
Jag har misslyckats.
En tredje:
Ingen kommer stanna.
En fjärde:
Jag borde aldrig ha gjort mig beroende av någon.
Samma yttre händelse kan alltså få helt olika psykologisk betydelse.
Dynamisk interpersonell terapi, DIT, utvecklades för just depression
DIT är särskilt relevant här.
Dynamic Interpersonal Therapy är en korttidsinriktad psykodynamisk och mentaliseringsbaserad psykoterapi som utvecklats specifikt för depression.
Den genomförs vanligtvis i 16 sessioner under ungefär fem månader. I behandlingen försöker terapeut och patient identifiera ett centralt återkommande relationellt och känslomässigt mönster som verkar hänga samman med den aktuella depressionen.
Det gör DIT mer fokuserad än vad människor ibland föreställer sig när de hör ordet psykodynamisk terapi.
Det är inte:
”Berätta fritt om hela ditt liv så ser vi vad som händer.”
Det är en strukturerad och tidsbegränsad behandling.
DIT försöker formulera ett interpersonellt-affektivt fokus
Det innebär förenklat att behandlingen försöker förstå en återkommande relationell situation tillsammans med de känslor som är knutna till den.
Exempel:
Jag längtar efter att bli omhändertagen.
Men när jag behöver någon känner jag mig svag och skäms.
Därför visar jag inte behovet.
Den andra uppfattar mig som självständig och erbjuder mindre stöd.
Nu känner jag mig ensam och övergiven.
Depressionen fördjupas.
Eller:
Jag är mycket rädd för att bli avvisad.
Därför blir jag ständigt vaksam på den andra.
När jag uppfattar avstånd söker jag intensivt efter bekräftelse.
Den andra känner sig pressad.
Tar mer avstånd.
Nu får min ursprungliga rädsla ytterligare näring.
Poängen är inte att hitta vem som är skyldig
Det är att förstå processen.
Vad längtar jag efter?
Vad är jag rädd för?
Vilken känsla blir särskilt svår?
Hur försöker jag skydda mig?
Vad blir konsekvensen?
Hur reagerar den andra?
Hur förstärker det min ursprungliga bild?
När ett sådant mönster blir synligt finns också fler möjligheter att agera annorlunda.
DIT använder även det som händer mellan patient och terapeut
Det är en viktig psykodynamisk princip.
Anta att personen ofta är rädd att belasta andra.
I terapin kanske hon säger:
”Det här är nog inte viktigt.”
Byter ämne.
Ber om ursäkt för att hon pratar.
Terapeuten kanske märker:
Du verkar ofta kontrollera om det är okej att du tar plats här.
Nu kan mönstret undersökas i realtid.
Inte som ett bevis för att allt handlar om barndomen.
Utan som en möjlighet att förstå hur ett relationsmönster faktiskt uppstår mellan två människor.
Terapeutrelationen blir därför en plats för undersökning
Det är en av skillnaderna mellan många psykodynamiska behandlingar och psykoterapier där terapeutrelationen främst betraktas som en förutsättning för att andra tekniker ska kunna användas.
I PDT kan relationen även bli en del av själva behandlingsmaterialet.
Hur tolkar du terapeuten?
Vad förväntar du dig?
Vad blir svårt att säga?
Vad händer när terapeuten missförstår dig?
Vad händer när du blir arg på terapeuten?
I en trygg terapi kan sådana situationer bli möjligheter att arbeta med mönster som också uppstår utanför rummet.
Men terapeuten ska inte göra varje reaktion till ”överföring”
Du kanske tycker terapeuten kom fem minuter sent.
För att terapeuten faktiskt kom fem minuter sent.
En bra psykodynamisk behandling behöver kunna skilja:
Vad händer här i verkligheten?
från:
Vilken ytterligare betydelse får händelsen för dig?
Båda kan vara relevanta.
DIT är inte samma sak som IPT
Namnen är lätt att blanda ihop.
DIT står för Dynamic Interpersonal Therapy.
IPT står för Interpersonal Psychotherapy.
Båda arbetar med relationer och depression.
Men de har olika teoretiska ursprung och behandlingsmodeller.
DIT är en psykodynamisk behandling med mentaliseringsinslag och fokus på ett återkommande interpersonellt-affektivt mönster.
IPT är en egen strukturerad psykoterapiform som bland annat fokuserar på aktuella interpersonella problemområden som sorg, rollförändringar och konflikter.
Det är alltså inte två namn för samma behandling.
Forskningsstödet för korttids-PDT vid depression är betydande
Det är viktigt eftersom psykoterapidebatten ibland fortfarande ger intrycket att psykodynamisk terapi främst bygger på tradition eller teori.
En individuell patientdata-metaanalys från 2023 identifierade 13 randomiserade studier av korttids-PDT vid depression och fick tillgång till deltagardata från 11 av dem, motsvarande 771 personer.
Korttids-PDT gav signifikant lägre depressionsnivå än kontrollvillkor efter behandling, med en effektstorlek på d = −0,62. Forskarna fann också ett preliminärt fynd att personer med längre pågående depressionsepisoder hade större relativ nytta, men betonade att den moderatoreffekten behöver bekräftas i framtida prospektiv forskning.
En tidigare stor metaanalys visade också att effekterna kvarstod
2015 års uppdaterade metaanalys inkluderade 54 studier, varav 33 randomiserade studier, med totalt 3 946 deltagare.
Korttids-PDT var mer effektivt än kontrollvillkor på depression och flera andra utfall. När PDT jämfördes med andra psykoterapier fann forskarna inga statistiskt säkerställda skillnader vid behandlingsslut eller uppföljning i analyser som hade tillräcklig statistisk styrka.
Det ger inte stöd för påståendet:
PDT är bäst för all depression.
Men det ger heller inte stöd för:
PDT saknar evidens.
NICE listar också korttids-PDT som ett behandlingsalternativ
Den brittiska NICE-riktlinjen för depression hos vuxna, senast granskad 2026 utan ändring av rekommendationerna, listar short-term psychodynamic psychotherapy, STPP, bland behandlingsalternativen för både mindre och mer svår depression.
NICE beskriver STPP som en behandling där personen bland annat arbetar med svåra känslor i betydelsefulla relationer och stressituationer och med att identifiera hur relationella mönster kan upprepas.
Riktlinjen säger också att metoden kan vara särskilt relevant när emotionella och utvecklingsrelaterade svårigheter i relationer bidrar till depressionen.
Det är en viktig formulering.
Korttids-PDT kan alltså vara ett relevant behandlingsalternativ när metoden passar personens problematik, behov och preferenser.
DIT har också randomiserat forskningsstöd
I en brittisk pilot-RCT deltog 147 personer med egentlig depression.
73 fick DIT, 54 en lågintensiv behandling och 20 KBT.
Vid sexmånadersmätningen hade DIT-gruppen lägre depressionsnivå än den lågintensiva behandlingsgruppen. 51 procent i DIT-gruppen uppnådde kliniskt signifikant förändring jämfört med 9 procent i lågintensiv behandling. DIT och KBT gav likvärdiga resultat på de flesta utfallen, men KBT-gruppen var liten och studien var framför allt utformad som en pilot- och genomförbarhetsstudie.
Det sista är viktigt.
Man ska inte använda studien till att påstå att DIT definitivt är lika effektivt som KBT i alla sammanhang.
Men resultaten gav tydligt stöd för fortsatt forskning.
En större randomiserad studie gav ytterligare stöd
En multicenterstudie från 2023 randomiserade 211 personer med egentlig depression till DIT tillsammans med antidepressiva läkemedel, generell stödterapi tillsammans med läkemedel eller enbart läkemedel.
DIT plus läkemedel gav större förbättring än läkemedel ensamt vid vecka 12 och 16.
DIT var däremot inte bättre än den generella stödterapin under den akuta behandlingsfasen.
Vid senare uppföljning sågs vissa fördelar för DIT, men bortfallet var stort och forskarna betonade att långtidsresultaten därför behöver tolkas försiktigt.
Det är en mer rättvis beskrivning än att bara säga:
”Studien bevisade att DIT var överlägset.”
Det gjorde den inte.
DIT har alltså stöd – men forskningsbasen är mindre än för vissa äldre behandlingsformer
Det är viktigt att förmedla den nyanseringen.
DIT är inte en experimentell idé utan en strukturerad psykoterapi för depression med klinisk användning och randomiserade studier.
Samtidigt är antalet DIT-studier fortfarande betydligt färre än exempelvis det samlade antalet studier av KBT vid depression.
Det är fullt möjligt att rekommendera en metod när den passar utan att överdriva evidensläget.
PDT och DIT passar inte bara människor som vill ”prata om barndomen”
Det är en annan vanlig missuppfattning.
Tidigare erfarenheter kan absolut vara relevanta.
Men frågan är:
Hur påverkar de dig nu?
En DIT-behandling kan vara mycket fokuserad på den aktuella depressionen och en aktuell relation.
Till exempel:
Konflikten med partnern.
Förlusten av en förälder.
Svårigheten att be om hjälp.
Återkommande rädsla för avvisande.
Det förflutna blir relevant när det hjälper oss förstå hur nutiden organiseras.
Psykodynamisk terapi handlar heller inte om att terapeuten förklarar ditt undermedvetna för dig
En modern PDT-process är i hög grad gemensamt undersökande.
Terapeuten kan formulera hypoteser.
Men patienten behöver kunna säga:
Nej, det känner jag inte igen.
En tolkning är inte sann bara för att terapeuten säger den.
Bra psykoterapi bygger på nyfikenhet och prövning.
När kan PDT vara särskilt relevant vid depression?
En person kanske säger:
”Jag förstår redan vad jag borde göra.”
Hon vet att hon behöver:
sova bättre.
träffa människor.
vara mindre självkritisk.
Men något återkommande händer i relationer som hon inte riktigt förstår.
Då kan ett mer relationellt och affektfokuserat arbete vara värdefullt.
Särskilt om depressionen sammanfaller med:
återkommande konflikter.
svårigheter att uttrycka känslor.
problem med närhet och beroende.
förluster.
skam.
eller mönster som verkar upprepas trots att personen aktivt försöker göra annorlunda.
Det ligger också nära den patientgrupp som NICE beskriver som möjlig att ha särskild nytta av korttids-PDT.
När kan DIT vara särskilt intressant?
DIT är utvecklat specifikt för depression och har ett tydligt tidsbegränsat format.
Det kan därför vara ett alternativ när personen vill arbeta med depressionen men samtidigt ser en stark koppling mellan sitt mående och återkommande relationella processer.
Till exempel:
”Varje gång jag känner mig beroende av någon börjar jag dra mig undan.”
”Jag blir deprimerad efter konflikter där jag aldrig säger vad jag egentligen känner.”
”Jag behöver mycket närhet men känner mig samtidigt skamsen över att behöva någon.”
”När någon blir besviken på mig känns det som om hela mitt värde försvinner.”
Det är sådana motsägelser DIT kan hjälpa personen att formulera och undersöka.
Läs också: Depression och nedstämdhet – symtom, orsaker och vägar till förändring
Artikeln beskriver depression mer övergripande. Den här artikeln fokuserar i stället på en särskild del av problembilden: hur depression ibland hänger samman med relationella mönster, känslor och förluster och varför PDT eller DIT då kan vara relevanta behandlingsalternativ.
Men relationer orsakar inte all depression
Det behöver upprepas.
En person kan vara deprimerad trots:
goda relationer.
trygg uppväxt.
fungerande parrelation.
och stort socialt stöd.
Depression är inte bevis för att något ”olöst” måste finnas i barndomen.
Det finns biologiska, genetiska, kroppsliga och sociala faktorer.
Läkemedelsbehandling kan vara mycket viktig för vissa.
I svårare depression kan flera behandlingar behöva kombineras.
Bipolär sjukdom måste exempelvis övervägas vid vissa depressioner
Om personen har haft perioder med:
kraftigt förhöjd energi.
minskat sömnbehov.
ovanligt starkt självförtroende.
påtagligt ökad aktivitet.
eller mani
behöver depressionsbilden bedömas i relation till möjlig bipolär sjukdom.
En relationsinriktad psykoterapeutisk formulering får aldrig ersätta korrekt psykiatrisk diagnostik.
Detsamma gäller psykotisk depression
Om depressionen innehåller:
hallucinationer.
vanföreställningar.
kraftigt förändrad verklighetsbedömning
behövs psykiatrisk och medicinsk bedömning.
PDT eller DIT kan inte användas som ensam lösning för alla former av depression.
Behandling behöver anpassas efter svårighetsgrad och diagnos.
Kroppsliga orsaker behöver också kunna uteslutas
Trötthet.
låg energi.
koncentrationssvårigheter.
förändrad aptit.
kan ha både psykiska och kroppsliga orsaker.
En psykoterapeut behöver därför ibland rekommendera medicinsk bedömning parallellt med psykoterapin.
En psykologisk förståelse är inte bättre bara för att den är psykologisk.
Den behöver vara korrekt.
Relationell depression är inte en formell diagnos
Det här är också viktigt för språket.
Vi kan tala om:
depression där relationella svårigheter är betydelsefulla.
Men ”relationell depression” är inte en separat etablerad diagnos.
Artikeln beskriver ett kliniskt perspektiv.
Inte en ny sjukdomskategori.
Det kan finnas ett mönster utan att personen är medveten om det
Det är nästan definitionen av ett återkommande mönster.
Om du fullt ut visste:
När jag blir rädd för att bli lämnad börjar jag kritisera min partner för att skapa kontroll, och det får partnern att dra sig undan
skulle du förmodligen ha större möjlighet att göra något annorlunda.
Men ofta märker man bara slutet:
De lämnar alltid.
Psykoterapi försöker göra fler delar av processen synliga.
Frågan ”vad händer precis innan?” är därför viktig
Du blir nedstämd efter ett gräl.
Vad hände?
Partnern sa:
”Jag behöver vara ensam i kväll.”
Vad kände du?
Först:
rädsla.
Vad tänkte du?
”Hon är trött på mig.”
Vad gjorde du?
Blev kall.
Vad gjorde partnern?
Drog sig undan ytterligare.
Vad kände du då?
”Jag visste det.”
På några minuter kan en hel relationsmodell bekräftas.
Inte därför att den ursprungliga tolkningen nödvändigtvis var sann.
Utan därför att beteendet förändrade samspelet.
Ett annat mönster kan handla om att aldrig visa behov
Du mår dåligt.
Men säger:
”Det är lugnt.”
Vännerna frågar mindre.
Du tänker:
Ingen bryr sig.
Då får du bekräftelse på en smärtsam övertygelse:
Jag står alltid ensam.
Men människor omkring dig fick kanske aldrig möjlighet att förstå hur mycket stöd du behövde.
Det betyder inte att ensamheten är självförvållad.
Det betyder att det finns ett mönster som går att förändra.
Självkritik kan också vara relationell
”Jag duger inte.”
Varifrån kommer den rösten?
Det behöver inte finnas ett enda svar.
Men ibland finns en lång historia av att värde varit kopplat till:
prestation.
anpassning.
att vara duktig.
att inte belasta.
Kanske var omgivningen varm när du lyckades och mer avvisande när du behövde hjälp.
Då kan självkritiken fungera som en intern relation:
En del av dig fortsätter kräva av en annan del det som en gång krävdes utifrån.
Psykodynamisk terapi kan försöka förstå funktionen i självkritiken
Varför håller den sig kvar?
Kanske försöker den skydda dig.
Om jag kritiserar mig själv först behöver jag inte bli överraskad när andra gör det.
Om jag alltid presterar kanske ingen lämnar.
Om jag aldrig behöver något kan ingen göra mig besviken.
Självkritiken är då inte bara ett problem.
Den har också en skyddande funktion.
Det betyder inte att den är bra.
Men när funktionen förstås blir det lättare att utveckla ett alternativ.
Skam fungerar på liknande sätt
Skuld säger:
Jag gjorde något dåligt.
Skam säger:
Jag är dålig.
När depression och skam är starkt sammanflätade kan varje relationsproblem bli ytterligare ett bevis för den negativa självbilden.
Partnern är irriterad:
Jag är omöjlig.
En vän glömmer att svara:
Ingen vill ha mig.
Terapeuten behöver då hjälpa personen att skilja:
en händelse
från
en identitetsdom.
Känslor behöver ibland upplevas innan de kan förstås
En person kan vara mycket bra på att analysera.
”Jag tror att detta kommer från min barndom eftersom…”
Men känslomässigt händer ingenting.
PDT är därför inte bara en intellektuell teori om varför du fungerar som du gör.
Terapeuten kan också hjälpa personen att närma sig det som faktiskt känns i stunden.
Sorg.
ilska.
längtan.
rädsla.
skam.
Det kan vara svårare än det låter
”Vad känner du?”
”Jag vet inte.”
”Vad tänker du?”
Det är lättare.
Många människor har utvecklat ett helt liv kring att tänka om känslor i stället för att faktiskt uppleva dem.
Det kan vara en utmärkt strategi i vissa miljöer.
Men den kan också göra nära relationer svårare.
DIT innehåller därför ett starkt fokus på affekt
Inte bara:
Vad hände?
Utan:
Vad väckte detta i dig?
Och:
Vad gör du sedan med känslan?
Känner du den?
Döljer du den?
Förvandlas sorg till ilska?
Förvandlas ilska till självkritik?
Blir längtan efter närhet i stället ett krav på självständighet?
Sådana skiften kan vara centrala.
Mentalisering är också viktig i DIT
Mentalisering betyder i detta sammanhang ungefär förmågan att försöka förstå beteende i termer av mentala tillstånd:
känslor.
tankar.
önskningar.
intentioner.
och behov.
Partnern blir tyst.
I låg stress kan du tänka:
Jag undrar vad som händer.
I hög stress:
Hon hatar mig.
Mentalisering innebär att kunna hålla fast vid:
Jag har en tolkning.
Jag vet inte säkert.
Det kan vara särskilt svårt när något viktigt står på spel.
Psykoterapi kan hjälpa till att skapa den lilla luckan
Händelse.
känsla.
tolkning.
handling.
Om allt sker på en sekund finns nästan ingen frihet.
När processen blir mer synlig kanske personen kan tänka:
Jag märker att jag direkt tolkar hennes tystnad som avvisande.
Det betyder inte att jag vet varför hon är tyst.
Nu finns ett alternativ.
Fråga.
Vänta.
Känn efter.
I stället för att automatiskt följa det gamla mönstret.
Förändringen behöver sedan ske utanför terapirummet
Det räcker inte att förstå:
Jag gör så här för att...
Om vardagen fortsätter exakt likadant blir insikten lätt steril.
Personen behöver börja:
säga det som tidigare inte sades.
sätta gränsen.
be om hjälp.
stå kvar i en konflikt utan att lämna.
tåla att en annan person är besviken.
eller lämna en relation som faktiskt är destruktiv.
Insikten skapar möjlighet till ny handling.
Det är då den får kliniskt värde.
PDT är alltså inte motsatsen till praktisk förändring
Det är ibland en karikatyr:
KBT förändrar beteende.
PDT pratar bara.
Men i effektiv psykoterapi behöver nya sätt att förstå sig själv också påverka vad personen faktiskt gör.
Skillnaden ligger snarare i vilka mekanismer behandlingen fokuserar på och hur förändringen organiseras.
Det finns ingen anledning att göra terapiformer till fotbollslag
KBT har starkt forskningsstöd vid depression.
PDT har också forskningsstöd.
IPT har forskningsstöd.
Läkemedel har en viktig roll för många.
NICE betonar uttryckligen att behandlingsval bör göras tillsammans med personen och ta hänsyn till kliniska behov, tidigare erfarenheter och behandlingspreferenser.
Det är en mer vetenskaplig hållning än:
Min terapiform är alltid bäst.
Om en person redan provat en metod utan tillräcklig effekt kan en annan inriktning också vara relevant
Kanske har personen redan lärt sig mycket om:
negativa tankar.
beteendeaktivering.
struktur.
Men återkommer ändå till samma relationella situationer.
Då kan PDT eller DIT ge ett annat fokus.
Motsatsen gäller förstås också.
En person som arbetat länge med insikt men fortfarande är mycket passiv i en depression kan ibland behöva mer direkt beteendefokuserade inslag.
Behandlingen behöver passa problemet.
Inte terapeutens lojalitet till en teori.
Korttids-PDT behöver inte betyda ytlig terapi
Åtta till sexton sessioner låter kanske kort.
Men ett tydligt fokus kan göra behandlingen intensiv.
Frågan är inte:
Hur hinner vi förstå hela ditt liv?
Det behöver vi inte.
Frågan kan vara:
Vilket centralt mönster behöver vi förstå för att hjälpa dig ur den aktuella depressionen?
DIT använder just den logiken.
Begränsad tid kan också göra separationen i terapin relevant
En 16-sessioners behandling har ett slut från början.
För en person som har svårt med:
förlust.
separation.
avstånd.
kan detta bli känslomässigt betydelsefullt.
Hur reagerar personen när behandlingen närmar sig slutet?
Blir hon mer distanserad?
Tänker:
Det här spelade ändå ingen roll.
Blir arg på terapeuten?
Vill förlänga behandlingen trots att målen nåtts?
Även avslutningen kan därför ge information om relationella mönster.
Men kort terapi passar inte alla
En person kan ha:
mycket komplex samsjuklighet.
svår personlighetsproblematik.
pågående trauma.
omfattande självskada.
socialt kaos.
eller behov av längre kontinuitet.
Då kan mer långvarig eller specialiserad behandling vara lämpligare.
DIT är inte en universell 16-sessionerslösning för alla psykiska problem.
En legitimerad terapeut behöver kunna se när den egna metoden inte räcker
Det är en viktig kvalitetsprincip.
Om en patient under PDT utvecklar mani behöver psykiatrisk bedömning ske.
Om en depression blir psykotisk behövs annan vårdnivå.
Om suicidrisken ökar behöver säkerheten prioriteras.
Om ett kroppsligt problem misstänks behöver medicinsk bedömning ske.
Metodtrohet får aldrig bli viktigare än patientsäkerhet.
Relationerna kan också förbättras utan att alla andra människor förändras
Det låter märkligt först.
Men när du själv reagerar annorlunda förändras samspelet.
Tidigare:
Partnern behöver en kväll ensam.
Du tolkar det som avvisande.
Blir kritisk.
Partnern drar sig undan.
Nu:
Du märker rädslan.
Säger:
”En del av mig blir faktiskt rädd att du drar dig undan från mig när du säger så, även om jag förstår att du behöver egen tid.”
Nu finns möjlighet till ett helt annat samtal.
Det betyder inte att den andra alltid svarar bra.
Men du har gett relationen en annan möjlighet.
Ibland leder psykoterapi i stället till att personen ser att relationen inte fungerar
Det är också förändring.
Ökad självförståelse betyder inte automatiskt större tolerans för alla relationer.
En person som tidigare anpassat sig mycket kanske upptäcker:
Jag har försökt lösa detta genom att alltid ge efter.
Det här är inte längre en relation jag vill leva i.
Psykodynamisk behandling ska inte ha som mål att bevara varje relation.
Den ska hjälpa personen fatta friare och mer genomtänkta beslut.
Depression kan börja lätta när personen får tillgång till fler känslor – inte färre
Det kan låta motsägelsefullt.
Men depressivitet kan ibland innehålla en mycket begränsad emotionell värld:
skuld.
skam.
tomhet.
hopplöshet.
I terapin kan fler nyanser börja framträda.
Jag är ledsen.
Och arg.
Jag saknar personen.
Och jag är besviken.
Jag önskar närhet.
Och behöver en gräns.
Två saker kan vara sanna samtidigt.
Den psykologiska världen blir större.
Att kunna vara arg utan att förstöra relationen är en viktig erfarenhet
Vissa människor bär en implicit regel:
Ilska = separation.
Då undviks konflikten.
Men nära relationer behöver kunna överleva olikhet.
Psykoterapin kan ge möjlighet att uppleva:
Jag blev arg på terapeuten.
Jag sa det.
Terapeuten försvann inte.
Vi kunde förstå vad som hände.
Det är en annan relationell erfarenhet än den personen kanske förväntat sig.
Att behöva någon utan att förlora sig själv är en annan
Beroende är ibland ett laddat ord.
Men människor är beroende av andra.
Barn bokstavligt.
Vuxna på andra sätt.
Vi behöver:
kontakt.
omsorg.
samarbete.
tillit.
Problemet är inte att behöva någon.
Problemet kan vara när behovet känns så farligt att personen måste:
förneka det.
kontrollera den andra.
eller förlora sina egna gränser.
Depression kan ibland vara kopplad till en konflikt mellan behov
Jag vill vara självständig.
Och jag längtar efter stöd.
Jag vill vara älskad.
Och är rädd för att någon ska komma för nära.
Jag vill säga nej.
Och är rädd att personen då lämnar mig.
Människor kan bära motsägelsefulla önskningar.
PDT försöker inte alltid lösa konflikten genom att välja den ena sidan.
Ibland behöver personen kunna tåla att båda finns.
Det är där psykisk flexibilitet också kan växa
Inte:
Jag får aldrig behöva någon.
Inte:
Den andra måste alltid finnas där.
Utan:
Jag kan behöva andra och ändå stå på egna ben.
Inte:
Konflikt betyder att relationen är förstörd.
Utan:
Vi kan vara oense och fortfarande ha en relation.
Inte:
Om någon lämnar betyder det att jag är värdelös.
Utan:
En förlust gör ont utan att definiera mitt människovärde.
Det är relationell förändring.
När bör man söka professionell hjälp?
Sök professionell bedömning om nedstämdhet eller minskad glädje finns under en längre period och tydligt påverkar vardagen.
Det är särskilt viktigt om du:
har svårt att arbeta eller studera.
isolerar dig.
sover mycket sämre eller betydligt mer än tidigare.
tappar aptit eller äter mycket annorlunda.
känner stark hopplöshet.
har återkommande depressioner.
eller märker att nära relationer och depression gång på gång verkar haka i varandra.
1177 rekommenderar vårdkontakt vid misstänkt depression och betonar vikten av att söka hjälp vid självmordstankar eller allvarlig försämring.
Du behöver inte veta vilken terapiform du behöver innan du söker
Du kan säga:
”Jag blir deprimerad och märker att samma typ av problem återkommer i mina relationer.”
Det är tillräckligt.
En legitimerad behandlare kan hjälpa till att bedöma om exempelvis:
PDT.
DIT.
KBT.
IPT.
läkemedelsbehandling.
eller en kombination
är lämplig.
Valet bör utgå från problembilden och personen.
Men det är rimligt att fråga terapeuten hur behandlingen är tänkt att fungera
Vilken metod arbetar du med?
Hur brukar du förstå depression?
Vad kommer vi fokusera på?
Hur lång är behandlingen?
Hur följer vi om jag blir bättre?
Vad gör vi om behandlingen inte hjälper?
Det är bra frågor oavsett terapiform.
En psykodynamisk behandling ska också kunna utvärderas
PDT betyder inte:
Vi pratar tills det känns färdigt.
symtom och funktion behöver följas.
Mår personen mindre deprimerad?
Fungerar arbetet bättre?
Har relationsmönstret förändrats?
Kan personen göra något som tidigare var svårt?
En behandling behöver kunna visa att den leder någonstans.
DIT är ett särskilt tydligt exempel på detta
Terapin är tidsbegränsad.
Fokuset formuleras.
Arbetet kretsar kring ett avgränsat relationellt-affektivt mönster.
Avslutningen planeras.
Det gör metoden till ett intressant exempel på hur modern psykodynamisk psykoterapi kan vara både:
djupgående
och
strukturerad.
Det ena behöver inte utesluta det andra.
Den viktigaste frågan är kanske inte vilken terapi som ”vinner”
Det är:
Vad behöver den här personen?
För någon är depressionen starkt kopplad till:
passivitet och undvikande.
För någon annan till:
grubblande.
För en tredje till:
en återkommande relationell konflikt.
För en fjärde till:
förlust och skam.
En behandling blir bättre när den kan rikta sig mot det som faktiskt håller problemet vid liv.
Och ibland behöver depression förstås mellan människor
Vi tänker lätt på depression som något som finns inne i individen.
Det gör den förstås.
Det är individen som:
inte orkar.
inte känner glädje.
inte kan sova.
känner hopplöshet.
Men människan lever samtidigt i relationer.
Vi påverkar andra.
De påverkar oss.
Vi bär erfarenheter från tidigare relationer in i nya.
Vi försöker skydda oss.
Och ibland skapar våra skydd precis det vi försökte undvika.
Det är där PDT och DIT kan erbjuda ett viktigt perspektiv.
Inte:
Allt beror på din barndom.
Inte:
Alla depressioner beror på relationer.
Utan:
Om samma känslomässiga och relationella mönster gång på gång verkar följa dig och bidra till att depressionen återkommer, kan det vara värdefullt att förstå det mönstret på djupet.
För när något som tidigare bara kändes som:
”Sådan här är jag”
börjar gå att se som:
”Det här är ett mönster som uppstår under vissa känslomässiga förutsättningar”
har något viktigt förändrats.
Mönster går att observera.
De går att förstå.
Och det som går att förstå kan ibland också börja göras annorlunda.
Fördjupa arbetet på egen hand
Om du vill arbeta vidare självständigt med kunskap, reflektionsfrågor och övningar kring nedstämdhet, aktivitet, självkritik, känslor och relationer finns det digitala självhjälpsprogrammet Depression och nedstämdhet – vägar till förändring. Programmet är ett psykoedukativt självhjälpsmaterial och ersätter inte individuell bedömning eller behandling när sådan behövs.
Källa och vidare läsning
1177 beskriver depression, vanliga symtom, möjliga bidragande faktorer, bedömning, behandling och när professionell eller akut hjälp behöver sökas.
NICE – Depression in adults: treatment and management
NICE:s riktlinje listar korttidspsykodynamisk psykoterapi, STPP, som ett av de psykologiska behandlingsalternativen vid depression. Riktlinjen beskriver metoden som inriktad på svåra känslor i viktiga relationer, upprepade relationella mönster och aktuella konflikter och anger att behandlingen kan vara särskilt relevant när emotionella och utvecklingsrelaterade relationssvårigheter bidrar till depressionen.
Metaanalysen från 2023 analyserade individdata från 11 randomiserade studier med 771 deltagare. Korttids-PDT gav signifikant lägre depressionssymtom än kontrollbehandling efter avslutad terapi. Studien ger ett modernt och relativt starkt stöd för korttidspsykodynamisk behandling vid depression.
Metaanalysen inkluderade 54 studier, däribland 33 randomiserade kliniska studier, med totalt 3 946 deltagare. Korttids-PDT var effektivare än kontrollvillkor, och i tillräckligt statistiskt starka jämförelser sågs inga signifikanta skillnader mot andra psykoterapier vare sig efter behandling eller vid uppföljning.
Den brittiska randomiserade pilotstudien omfattade 147 personer med egentlig depression. DIT gav större förbättring än lågintensiv behandling, och 51 procent av DIT-patienterna uppnådde kliniskt signifikant förändring jämfört med 9 procent i lågintensiv behandling. DIT och KBT gav likvärdiga resultat på de flesta utfall, men KBT-gruppen var liten och studien var utformad som en pilotstudie.
Multicenterstudien randomiserade 211 personer med egentlig depression. DIT tillsammans med antidepressiv behandling gav större minskning av depressionssymtom än enbart antidepressiv medicinering under den akuta behandlingsfasen. DIT var däremot inte bättre än generell stödterapi tillsammans med läkemedel under samma fas. Långtidsresultaten var lovande men behöver tolkas försiktigt på grund av stort bortfall.
Artikeln är avsedd som generell information och psykoedukation. Depression kan ha många orsaker och relationella problem är inte en nödvändig förutsättning för depression. Psykodynamisk psykoterapi och DIT är möjliga evidensbaserade psykoterapeutiska behandlingsalternativ i relevanta depressionsbilder men passar inte automatiskt alla personer eller alla former av depression.
Bipolär sjukdom, psykotiska symtom, substansbruk, kroppsliga sjukdomar och annan psykisk ohälsa kan kräva annan eller kompletterande behandling. Läkemedelsbehandling kan vara viktig beroende på depressionens svårighetsgrad och individuella förutsättningar. Vid självmordstankar eller risk att skada sig själv behövs skyndsam professionell bedömning. Artikeln ersätter inte individuell medicinsk, psykologisk, psykiatrisk eller psykoterapeutisk bedömning eller behandling.